آگاه مایند

نداشتن سلامت روان در تاثیر مستقیم با عملکرد های فردی، تحصیلی، شغلی می باشد. هر کدام از این موقعت ها می تواند با آسیب در سلامت روان، تحت خطر قرار بگیرد و موقعیت و جایگاه فرد را متزلزل کند. همچنین می تواند برای خود فرد و اعضای نزدیک به او مانند اعضای خانواده و دوستان و آشنایانش هم خطر آفرین باشد.

شرح حال :

الف ) مشخصات کلی: نام ، سن ، وضعیت تاهل ، جنس ، شغل ، زبان ، نژاد ، ملیت ، سابقه بستری در بیمارستان به دلیل همین اختلال یا اختلالات دیگر ، بیمار با چه کسی زندگی می کند .ب ) شکایت اصلی : دقیقا چرا بیمار مراجعه کرده است ( ترجیحا به زبان خود بیمار ) اگر اطلاعات از خود بیمار اخذ نشده است منبع اطلاعات ذکر شود .

پ) تاریخچه بیماری فعلی: تاریخچه زمان و بروز نشانه ها یا تغییرات رفتاری که سبب شده است بیمار به دنبال کمک برآید ، شرایط زندگی بیمار در زمان شروع ، شخصیت بیمار قبل از بیماری ، بیماری چه تاثیری بر فعالیتهای زندگی و روابط شخصیبیمار گذاشته است ( تغییرات شخصیت ، علایق ، خلق ، نگرش نسبت به دیگران ، لباس پوشیدن ، عادات ، میزان عصبیت و نگرانی ، تحریک پذیری ، فعالیت ، توجه ، تمرکز ، حافظه ، تکلم ) درد ( محل ، شدت ، نوسانات ) میزان اضطراب ( منتشر و غیر اختصاصی یا اختصاصی و مرتبط با موقعیت ، فعالیت یا اشیاء خاص ) نحوه برخورد با اضطراب ( اجتناب ، تکرار موقعیت ترسناک ، استفاده از داروها یا سایر اقدامات برای تسکین اضطراب )ت) سابقه روانپزشکی و طبی : 1- اختلالات هیجانی یا روانی ( وسعت ناتوانی ، نوع درمان ، نام بیمارستان ، مدت بیماری ، اثرات درمان ) 2- اختلالات روان تنی ( تب یونجه ، آرتریت ، کولیت ، آرتریت روماتوئید ، سرماخوردگی های مکرر ، اختلالات پوستی توضیح در پیوست 2 ) 3- اختلالات عصبی ( سر درد ، ضربه جمجمه ، از دست دادن هوشیاری ، تشنج یا تومور .

ث) تاریخچه خانوادگی: از بیمار و یک نفر دیگر اخد می شود زیرا در مورد افراد و رویدادهای یکسان ممکن است توصیفات کاملا متفاوتی ارائه شود . سنت های قومی ، ملی و مذهبی ، سایر افراد خانواده ( توصیف آنها از نظر شخصیتی و میزان هوش و اینکه از زمان کودکی تا کنون چه بر سر آنها آمده است . ) توصیف خانه های مختلفی که فرد در آنها زندگی کرده است . روابط فعلی بیمار و افراد خانواده نقش بیمار در خانواده ، سابقه بیماری روانی در خانواده ، بیمار کجا زندگی می کند ( همسایه ها و سکونت خاص بیمار ) ، حریم خصوصی افراد خانواده در مقابل یکدیگر و خانواده های دیگر ، منابع درامد خانواده و مشکلات مربوط به آنج )

تاریخچه شخصی : تاریخچه زندگی بیمار از کودکی تا هم اکنون تا جایی که بیمار به خاطر دارد ، شکاف های موجود در تاریخچه ، هیجانات همراه با دوره های مختلف زندگی ( دردناک ، پراسترس ، متعارض )

1- اوایل کودکی ( تا 3 سالگی )

1-1سابقه پیش از تولد و حاملگی و زایمان مادر ، مدت حاملگی ، طبیعی بودن ،آسیب دیدن هنگام تولد ، خواسته یا ناخواسته بودن بیمار ، نقایص بدو تولد

1-2عادات تغذیه : تغذیه از شیر مادر یا شیر خشک ، مشکلات خوردن

1-3رشد اولیه : محرومیت از مادر ، رشد زبانی ، رشد حرکتی ، الگوی خواب ، ثبات ادراکی ، اضطراب بیگانه ، اضطراب جدایی

1-4آموزش آداب توالت رفتن : سن ، نگرش والدین ، احساسات مربوط به آن ،

1-5نشانه های مشکلات رفتاری : مکیدن انگشت ، حملات قشقرقی ، تیک ها ، کوبیدن سر ، جلو و عقب دادن تنه ، وحشتهای شبانه ، ترس ها ، خیس کردن بستر یا کثیف کردن رختخواب ، ناخن جویدن ، خودارضایی

1-6شخصیت و مزاج در زمان کودکی : خجالتی ، بی قرار ، بیش فعال ، منزوی ، با پشتکار ، معاشرتی ، ترسو ف ورزشکار ، مهربان ، الگوهای بازی ، واکنش به برادر و خواهر ها

2- اواسط کودکی ( 3 تا 11 سالگی ): سابقه اوایل دوران مدرسه ، احساس فرد نسبت به مدرسه رفتن ، سازگاری در اوایل دوران مدرسه ، همانند سازی جنسی ، رشد وجدان ، تنبیه ، روابط اجتماعی ، نگرش نسبت به خواهر و برادرها و همبازی ها

3- اواخر کودکی ( بیش از بلوغ تا نوجوانی )

3-1 روابط با همسالان : تعداد و صمیمیت دوستان ، رهبر یا پیرو بودن ، محبوبیت اجتماعی ، شرکت در فعالیتهای گروهی یا دارودسته ها ، چهره های ایده آل ، الگوی پرخاشگری ، انفعال ، اضطراب ، و رفتار ضد اجتماعی .

3-2 تاریخچه تحصیلی : میزان پیشرفت ، تطابق با مدرسه ، روابط با معلمین ( محبوب معلم یا یاغی ) ، گرایش ها و مطالعات مورد علاقه ، مزایا و توانایی های خاص ، فعالیتهای فوق برنامه ، ورزش ها ، کارهای ذوقی

3-3 رشد شناختی و حرکتی : یادگیری خواندن و سایر مهارت های هوشی و حرکتی ، کژکاری های جزئی مغزی

3-4 مشکلات هیجانی یا جسمی خاص نوجوانی : کابوس های شبانه ، هراس ها ، خودارضایی ، خیس کردن بستر ، فرار از منزل ، بزهکاری ، مصرف دخانیات ، مصرف الکل یا مواد ، مشکلات مربوط به وزن ، احساس حقارت

3-5 سابقه روانی – جنسی :

3-5-1 کنجکاوی اولیه ، خودارضایی ، بازی جنسی

3-5-2 کسب اطلاعات جنسی ، نگرش والدین نسبت به مسائل جنسی ، سوء استفاده جنسی

3-5-3 شروع بلوغ ، احساس شخص نسبت به آن ، نوع آمادگی ، احساس فرد نسبت به خود ارضایی ، رشد صفات ثانویه جنسی

3-5-4 فعالیت جنسی نوجوانی : خاطر خواهی ، پارتی ها ، ملاقات با جنس مخالف ، معاشقه ، خودارضایی ، احتلام شبانه و نگرش نسبت به آن3-5-5 نگرش نیبت به هم جنس و جنس مخالف : تمرد ، خجالتی ، پرخاشگر ، نیاز به تحت تاثیر قرار دادن ، اغواگری ، اضطراب

3-5-6 تجربه های جنسی : مشکلات جنسی ، تجربه های هم جنس گرایانه و غیر هم جنس گرایانه ، انحراف جنسی ، بی بندو باری جنسی

3-6 زمینه مذهبی : سفت و سخت ، آسانگیر ، مختلط ، ارتباط زمینه مذهبی با اعمال مذهبی فرد در حال حاضر

4- بزرگسالی

4-1 تاریخچه شغلی : انتخاب شغل ، آموزش های لازم آن شغل ، بلند پروازی ها ، تعارضات ، ارتباط با کارفرما ، همکاران و زیردستان ، تعداد و طول مدت مشاغل ، تغییر در وضعیت شغلی ، شغل فعلی و احساسات فرد درباره آن

4-2 فعالیت اجتماعی : آیا بیمار دوستانی دارد یا خیر ، آیا بیمار اساسا منزوی است یا اجتماعی ، علایق اجتماعی ، روابط بیمار با جنس مخالف و افراد هم جنس ، عمق ، مدت و کیفیت روابط انسانی4-3 تمایلات جنسی بزرگسالی

4-3-1 روابط جنسی پیش از ازدواج ، سن اولیه رابطه جنسی ، گرایش جنسی

4-3-2 تاریخچه زناشویی : ازدواج های قانونی و عرفی ، توصیف معاشقه و نقش هر یک از دو طرف ، سن ازدواج ، تنظیم خانواده و جلوگیری از بارداری ، اسامی و سن کودکان ، نگرش فرد نسبت به پرورش فرزندان ، مشکلات هر یک از اعضای خانواده ، روابط خارج از زناشویی ، زمینه های توافق و عدم توافق ، نحوه خرج کردن پول ، نقش خانواده طرفین

4-3-3 نشانه های بالینی جنسی : انورگاسمی ، ناتوانی جنسی ، انزال زودرس ، فقدان میل جنسی

4-4 تاریخچه نظامی : سازگاری کلی ، جنگیدن ، زخمی شدن ، ارجاع به روانپزشک ، نحوه ترخیص ، وضعیت سربازی

4-5 نظام ارزشیآیا بیمار کودکان را مایه شادی و تفریح می داند یا آنها را باری بر دوش خود تلقی می کند ، کار را عملی اجباری می داند یا آن را فرصت و غنیمتی می شمارد ؟ نگرش بیمار نسبت به مذهب ، اعتقاد به جهنم و بهشت

تبئین خلاصه ای از مشاهدات و برداشتهای معاینه کننده از مصاحبه اولیه

وضعیت روانی

الف ) ظاهر

وضع ظاهری و وضعیت فیزیكی كلی بیمار در نظر مصاحبه‌كننده با توجه به حالت و وضعیت اندام، ‌توازن، لباس و آراستگی، بهداشت شخصی، مشخصه‌های جسمی غیرعادی مانند معلولیت‌های جسمی در این قسمت مورد توجه قرار می‌گیرد. این رفتار در ارتباط با بافت فرهنگی و موقعیت اجتماعی تعبیر می‌شود. حوزه‌های مهم دیگر عبارتند از بیان‌های چهره‌ای، تماس چشمی، سطح فعالیت، درجه همكاری، جذابیت ظاهری، دقت و توجه. اصطلاحات رایج برای توصیف ظاهر مشتمل است بر: مریض‌حال و رنجور، راحت، موزون، پیرنما، جوان‌نما، ژولیده، كودك‌وار، غیرعادی و عجیب.

نشانه‌های اضطراب به صورت دست‌های مرطوب، تعریق پیشانی، حالت سفت و سخت اندام و چشم‌های گشاد(از حدقه درآمده) توصیف می‌شود.

1. مشخصه های ظاهر فرد : این قسمت شامل توصیف مختصر و غیر فنی از ظاهر و رفتار بیمار است آنگونه که یک داستان نویس فردی را توصیف می کند ، نگرش نسبت به معاینه کننده در اینجا توصیف می شود ، ( همکاری کننده ، توام با توجه ، علاقه مند ، رک ، اغواگر ، دفاعی ، خصمانه ، بازیگوش ، خودشیرینی ، طفره رفتن ، احتیاط آمیز )

2. فعالیت روانی حرکتی و رفتاری : راه رفتن ، ادا و اطوار ، تیک ، ایما و اشاره ، پیچش های عضلانی ، رفتار قالبی ، ضرب گرفتن ، پژواک رفتار ، رفتار دست و پاچلفتی و ناشیانه ، فرزی و چابکی ، لنگیدن ، سفتی عضلات ، کندی حرکات ، بیش فعال ، سرآسیمه ، ستیزه جو ، انعطاف مومی شکل

3 . توصیف کلی : وضعیت بدن ، حالت اندام ها ، لباس ها و آرایش موها ، ناخن ، سالم ، مریض حال ، عصبانی ، ترسیده ، بی احساس ، گیج و بهت زده ، مغرور ، معذب ، موقر ، به ظاهر مسن ، به ظاهر جوان ، زنانه وار ، مردانه وار ؛ علایم اضطراب ( دستهای مرطوب ، تعریق پیشانی ، بی قراری ، حالت سفت ، و سخت اندام ها ، صدای غیر طبیعی ، چشم های گشاد ) ؛ تغییر میزان اضطراب در حین مصاحبه یا در رابطه با موضوعی خاص

ب ) تکلم : سریع ، کند ، پرفشار ، تردید آمیز ، هیجانی ، یکنواخت ، بلند ، نجوایی ، جویده جویده ، من و من کردن ، لکنت زبان ، پژواک کلام ، شدت ، ارتفاع صوت ( زیری و بمی ) ، سهولت تکلم ، خودانگیختگی ، پرباری کلام ، ادا و اطوار ، زمان واکنش ، ذخیره وازگان ، آهنگ کلامپ) خلق و عاطفه

1. خلق ( هیجان مستمر و نافذی که ادراک شخص را از دنیا تحت الشعاع قرار می دهد . ) بیمار احساسات خود را چگونه بیان می کند ، عمق ، شدت طول مدت و نوسانات خلق ( افسرده ، مایوس ، تحریک پذیر ، مضطرب ، وحشتزده ، خشمگین ، منبسط ، شنگول ، تهی ، توام با احساس گناه ، مرعوب ، تحقیر نفس ، بدون احساس لذت ، خلق نوسان دار )

2 . عاطفه ( تظاهر بیرونی تجربیات درونی بیمار ) معاینه کننده عاطفه بیمار را چگونه ارزیابی می کند ( گسترده ، محدود ، کند یا سطحی ) ، اشکال در شروع ، تداوم یا قطع یک پاسخ هیجانی ، آیا تظاهر هیجانی با محتوای فکر ، فرهنگ و شرایط معاینه متناسب است یا خیر ( در صورت عدم تناسب نمونه هایی ذکر شود . )

ت) تفکر و ادراک

1. شکل تفکر

1-1 تولید فکر : فراوانی یا فقر فکر ، پرش افکار ، تفکر سریع یا کند ، تفکر تردید آمیز ، آیا بیمار خودبخود صحبت می کند یا فقط به سوالات پاسخ می دهد . جریان فکر ، نقل قول سخنان بیمار

1-2 تداوم فکر : آیا بیمار توانایی تفکر هدفمند را دارد ؟ آیا پاسخ ها مربوط هستند یا نامربوط ، اظهارات غیر منطقی ، مماسی ، حاشیه پردازی ، درهم و برهم ، طفره آمیز ، تکرای ، حاکی از انسداد فکر یا حواسپرتی

1-3 اختلالات زبانی : اختلالاتی که نشان دهنده مختل شدن اندیشه است نظیر تکلم بی ربط یا غیر قابل فهم ( سالاد کلمات ) تداعی های صوتی ، واژه سازی

2. محتوای فکر : اشتغالات ذهنی در مورد بیماری ، مشکلات محیطی ، وسواس های فکری ، هراس ها ، وسواس عملی ، طرح ها یا وسواس فکری در مورد خودکشی ، دیگر کشی ، نشانه های خود بیمار انگاری ، تکانه ها یا امیال ضد اجتماعی خاص

3. اختلالات تفکر :

هذیانها : محتوای هرگونه نظام هذیانی ، سازمان آن و میزان اعتقاد بیمار نسبت به اعتبار آن ، نحوه تاثیر هذیان بر زندگی ، هذیانهای گزند و آسیب ، هذیان متناسب یا نا متناسب با خلق

4. اختلالات ادراکی :

4-1 توهمات و خطاهای حسی : آیا بیمار صداهایی می شنود یا مناظری می بیند ، محتوا ، دستگاه حسی درگیر ، شرایط وقوع ،

4-2 مسخ شخصیت و مسخ واقعیت : احساسات عمیق گسستگی از خویشتن یا از محیط5 . رویاها و خیال پردازی ها

5-1 رویاها : رویاهای برجسته ، کابوس های شبانه

5-2 خیال پردازی ها : رویاهای روزانه تکراری ، مطلوب یا تردید ناپذیرث ) وضعیت هوشیاری و شناختی

1 . هوشیاری:

در این قسمت، معاینه‌كننده به بررسی وضعیت كاركرد هوش، جهت‌یابی، حافظه، بینش و قضاوت می‌پردازد:

آگاهی از محیط ، گستره توجه ، تیرگی هوشیاری ، نوسانات سطح آگاهی ، خواب آلودگی ، بهت ، بی حالی ، حالات گریز مرضی ، اغما

2 . موقعیت سنجی:

توانایی جهت‌یابی مراجعان ممكن است برحسب درجه آگاهی‌شان از اینكه می‌دانند چه كسی هستند(شخصی)، در كجا هستند(مكان) و حوادث جاری و گذشته كی اتفاق افتاده‌اند یا در حال وقوع هستند(زمان)، تفاوت كند. مشاهده‌های بالینی فراوان‌ترین نوع گم‌گشتگی را در رابطه با زمان نشان می‌دهند. در حالی كه گم‌گشتگی مكانی و شخصی كمتر روی می‌دهند. اما هنگامی كه گم‌گشتگی مكانی و به‌ویژه گم‌گشتگی شخصی روی می‌دهد، وضعیت بیمار نسبتا وخیم است.

2-1 وقوف به زمان : آیا بیمار می داند بیمار روز مصاحبه چه روزی است ؟ آیا بیمار می تواند زمان و تاریخ تقریبی مصاحبه را حدس بزند ؟ اگر بیمار در بیمارستان است آیا بیمار می تواند مدت بستری را بیان کند ؟

2-2 وقوف به مکان : آیا بیمار می داند کجا قرار دارد ؟

2-3 وقوف به شخص : آیا بیمار معاینه کننده را می شناسد و نام و نقش افرادی که با آنها در تماس است را می داند .

3 . تمرکز و محاسبه :

کم کردن متوالی عدد 7 از 100 اگر بیمار نمی تواند به طور متوالی عدد 7 را تفریق کند می توان از او خواست تکالیف ساده تری را انجام دهد ( مانند 4*9 یا 5*4 )

4 . حافظه : اختلال حافظه ، تلاش بیمار برای کنار آمدن با اختلال حافظهبررسی حافظه دور ( اطلاعات دوران کودکی و ... ) ، حافظه گذشته نزدیک ( چند ماه اخیر ) ، حافظه نزدیک ( چند روز اخیر ، صبحانه نهار شام چی خورده ؟ )

5 . ذخیره معلومات : سطح تحصیلات رسمی ، برآورد قدرت هوشی ،

6 . تفکر انتزاعی : بررسی مفهوم سازی ، شیوه مفهوم پردازی بیمار ، برخورد وی با اندیشه ها و ...ج) بینش : میزان آگاهی و درک بیمار از بیماری خود

چ) قضاوت :

آزمون قضاوت : پیش بینی بیمار در مورد آنچه در موقعیت های فرضی انجام خواهد داد ؟ مثل در صورتی که پاکت تمبر داری در خیابان پیدا کردید ، چه می کنید ؟

تشخیص

محور I : اختلالات یا سندرم های بالینی ( مانند اختلالات خلقی ، اضطرابی ، اسکیزوفرنی و ... )

محور II : اختلالات شخصیت ، عقب ماندگی ذهنی و اختلالات رشدی

محور III : هرگونه اختلال طبی عمومی ( مانند صرع ، بیماری قلبی و عروقی ، اختلالات غدد درون ریز )

محور IV : مشکلات روانی اجتماعی و محیطی مرتبط با بیماری ( مانند طلاق ، جراحت ، مرگ عزیزان و ... )

محور V : ارزیابی کلی عملکرد ابراز شده بیمار در حین مصاحبه ( مثلا عملکرد اجتماعی ، شغلی و روانشناختی ) در این محور یک مقیاس درجه بندی با طیفی از 100 ( عملکرد عالی ) تا 1 ( عملکرد کاملا مختل ) مورد استفاده قرار می گیرد .

قابلیت اعتماد

معاینه وضعیت روانی با نتیجه‌گیری و برداشت معاینه‌كننده از قابلیت اعتماد و توانایی گزارش دقیق وضعیت خود از جانب بیمار، ختم می‌شود. این قسمت مشتمل است بر تخمین معاینه‌كننده از میزان راستگویی و صداقت بیمار. مثلا اگر بیمار آشكارا به مصرف فعال مواد اعتراف كند یا موقعیت‌هایی را كه ممكن است انعكاس خوبی نداشته باشد، بازگو ‌كند، معاینه‌كننده می‌تواند حدس بزند كه قابلیت اعتماد بیمار خوب است. در حال حاضر معاینه وضعیت روانی كاربرد فراوانی در میان روان‌پزشكان یافته است. اما برخلاف روان‌پزشكان، روان‌شناسان معمولا از این شیوه استفاده نمی‌كنند. زیرا بسیاری از حوزه‌های مورد بررسی در معاینه وضعیت روانی را از طریق تفسیر نتایج آزمون‌های روانی و بررسی تاریخچه موردی(شرح حال) به شیوه‌ای دقیق‌تر، عینی‌تر و معتبرتر مورد سنجش قرار می‌دهند.

با وجود این، معاینه وضعیت روانی تمامی حوزه‌های مربوط را به شیوه‌ای نظام‌دار بررسی می‌كند. علاوه بر این در موقعیت‌هایی نظیر پذیرش در بیمارستان یا مركز پزشكی و روان‌پزشكی اضطراری كه در آنها برای ارزیابی مراجع با آزمون‌های روانی فرصت كافی وجود ندارد، استفاده از معاینه وضعیت روانی می‌تواند بسیار مفید باشد. تاكنون انواع متعددی از معاینات وضعیت روانی ساخت‌دار، به منظور كمك به مصاحبه‌گران تدوین شده است. فرم جامع معاینه وضعیت روانی كارولینای شمالی و فهرست معاینه روانی خودكار میسوری دو نوع از نسخه‌های ساخت‌یافته هستند.

منبع : کاپلان ، سادوک . 2007 . خلاصه روانپزشکی . ترجمه فرزین رضاعی . 1387 . تهران ؛ انتشارات ارجمند . جلد اول .